LOTO ကို အကောင်အထည်ဖော်ရန် ပျက်ကွက်ခြင်းကြောင့် ဖြစ်ပေါ်လာသော မတော်တဆမှုများ
ပြီးခဲ့တဲ့အပတ်က အလုပ်ရုံကို သွားစစ်ဆေးတော့ ထုပ်ပိုးစက်က conveyor belt ပြင်နေတာကို တွေ့လိုက်ရတယ်။ ပြီးတော့ စက်ပစ္စည်းတွေရှေ့မှာ ရပ်ပြီး စက်ပစ္စည်းပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုကို ပြီးအောင်လုပ်နေတယ်။ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ထမ်းက စတင်အသုံးပြုဖို့ အသင့်ဖြစ်နေပြီး ဘန်ကာနှစ်ခုကို ချိတ်ဆွဲထားတော့ ကွင်းဆက် conveyor belt က နည်းနည်းလျော့နေတာကို တွေ့လိုက်ရတယ်။ လက်ကိုင်ကွင်းဆက် elastic belt ကို စမ်းကြည့်ဖို့ အဆင်သင့်ဖြစ်နေပြီ။ လူနှစ်ယောက်က သူ့လက်ကို ချက်ချင်းဆွဲထုတ်ပြီး ရပ်ခလုတ်ကို နှိပ်လိုက်တယ်။ ဘာမှမဖြစ်ဘူး။ စက်ပစ္စည်းပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှု ပြီးသွားတာကို ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ထမ်းက တွေ့လိုက်ရတယ်။ စမ်းကြည့်ဖို့ ပြောတယ် (စက်ပစ္စည်းက ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးနေရာကနေ ၁၀ မီတာအကွာမှာရှိတယ်)။ ထိန်းချုပ်ရေးနေရာဆီ သွားပြီး ထုပ်ပိုးစက်ကို တိုက်ရိုက်စတင်လိုက်တယ်။ ပြီးတော့ ထုပ်ပိုးစက် ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ထမ်းတွေက မသိကြဘူး။တဂ်အောက်ဝန်ထမ်းများသည် စက်ပစ္စည်းကို စတင်အသုံးပြုခဲ့သော်လည်း စက်ပစ္စည်းသည် အရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်ကို မနှိပ်ခဲ့ပါ။) နောက်ပိုင်းတွင် ထုပ်ပိုးစက်၏ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ထမ်းက ခလုတ်ကို တိုက်ရိုက်ဖွင့်ရသည့်အကြောင်းရင်းကို မေးမြန်းခဲ့ရာ သူက စက်ပစ္စည်းကို မဖွင့်မီ စက်ပစ္စည်းကို ဖွင့်မည်ဟု လူတိုင်းကို ပြောထားသော်လည်း လုပ်ငန်းခွင်ရှိ ဝန်ထမ်းများက မကြားခဲ့ကြောင်း ပြောကြားခဲ့သည်။ ဤကိစ္စတွင် ပြဿနာများစွာ ရှိပါသည်။ တဂ်ကို ဆိုင်းငံ့ထားသော်လည်းတဂ်အောက်ဝန်ထမ်းများသည် ခလုတ်ကိုစတင်ဖွင့်ခဲ့သော်လည်း စတင်ခြင်းမပြုမီ ၎င်းကိုအတည်မပြုခဲ့ဘဲ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုပြုလုပ်နေစဉ်အတွင်း အရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်ကို မနှိပ်ခဲ့ပါ။ (အရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်ကိုနှိပ်သည့်ကိစ္စတွင် စက်သည် အရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်ကို ဦးစွာပြန်လည်သတ်မှတ်ရမည်) ဆက်သွယ်မှုမရှိခြင်းနှင့် ဒွန်တွဲခြင်းကြောင့် မှားယွင်းသောအချက်ပေးမှုဖြစ်ရပ်များ ဖြစ်ပေါ်လာခဲ့သည်။
ထုတ်လုပ်ရေးဌာနက မတင်တဲ့ စက်ပစ္စည်းတွေ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းဖို့ ဥပဒေကြမ်း ထုတ်ပြန်ခဲ့ပါတယ်။ အဲဒီအချိန်တုန်းက ဘေးကင်းရေး စီမံခန့်ခွဲမှုဌာနက ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှု မလုပ်ခင် Lockout tagout လုပ်ရမယ်လို့ ရှင်းရှင်းလင်းလင်း သတ်မှတ်ထားပါတယ်။ ဒါပေမယ့် ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ထမ်းနှစ်ယောက် (လျှပ်စစ်ပညာရှင်တွေ) မှာ ဘေးကင်းရေးဆိုင်ရာ အသိပညာ အားနည်းပြီး ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုအတွင်း ဘေးကင်းရေး သတိပေးဆိုင်းဘုတ်တွေ ကိုင်ဆောင်ဖို့ မေ့သွားခဲ့ပြီး ဝန်ထမ်းတစ်ယောက်က ပိတ်တာကို တားမြစ်တဲ့ မှတ်စုကို တိုက်ရိုက်ရေးခဲ့ပါတယ်။ ပြုပြင်မယ့် စက်ပစ္စည်းရဲ့ ပါဝါခလုတ်မှာ ကပ်ထားပြီး ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှု စတင်ပါတယ်။ ဒီဘူတာရုံက ဝန်ထမ်းတွေက ကားကို အသုံးပြုချင်တဲ့အခါ ဂိတ်ကို အဆင်ပြေစွာ ပိတ်လိုက်ပေမယ့် အထဲမှာ လူတွေရှိနေပါတယ်။ ခလုတ်မနှိပ်ရဘူးဆိုတဲ့ မှတ်စု မရှိဘူးလားလို့ မေးနေတာ သေချာပါတယ်။ အိုး၊ နွေရာသီ အလုပ်ရုံ အပူချိန်က အတော်လေး မြင့်မားနေပြီး ဘူတာရုံ လည်ပတ်မှု ဝန်ထမ်းတွေရဲ့ အအေးပေးစနစ်က ကြမ်းပြင်ပန်ကာ အားကောင်းနေပါတယ်။ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေး လျှပ်စစ်ပညာရှင် ကပ်ထားတဲ့ သတိပေးမှတ်စုကို ပန်ကာက လွင့်ထွက်သွားပြီး ဝန်ထမ်းက ခလုတ်ကို ပိတ်လိုက်တာကြောင့် မတော်တဆမှု ဖြစ်ပွားခဲ့တာပါ။
ခါးပတ်ကွန်ထရီဗာ ချို့ယွင်းမှု မတော်တဆမှု။ ၂၀၁၂ ခုနှစ် ဧပြီလတစ်ရက်တွင် စစ်ဆေးရေးဝန်ထမ်းများသည် ကုန်ကြမ်းကျောက်မီးသွေးကွန်ထရီဗာ ကွန်ထရီဗာခါးပတ်၏ ထွက်ပေါက်ပင် ပွင့်နေသည်ကို တွေ့ရှိခဲ့ပြီး ခါးပတ်အော်ပရေတာအား ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှု ရပ်ဆိုင်းရန် ချက်ချင်းအကြောင်းကြားခဲ့သော်လည်း အချိန်နည်းပါးခြင်း၊ ပါဝါသည် ခါးပတ်ကွန်ထရီဗာတွင် မရှိခြင်းကြောင့် ခါးပတ်ကို တိုက်ရိုက်ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းခြင်း၊ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုလုပ်ငန်းစဉ်တွင် အော်ပရေတာသည် မှားယွင်းသော စက်ပစ္စည်းနံပါတ်ကို နားထောင်ခြင်းမှ ထိန်းချုပ်ခြင်း၊ ခါးပတ်ကို မောင်းနှင်ခြင်းတို့ကို ပြုလုပ်ခဲ့သော်လည်း ထိခိုက်ဒဏ်ရာရရှိမှု မရှိပါ။
ပို့စ်တင်ချိန်: ၂၀၂၂ ခုနှစ်၊ ဧပြီလ ၉ ရက်
