ဓာတုဗေဒ မတော်တဆမှု စုံစမ်းစစ်ဆေးရေး အစီရင်ခံစာ

ဓာတုဗေဒ မတော်တဆမှု စုံစမ်းစစ်ဆေးရေး အစီရင်ခံစာ

Guangxi Zhuang ကိုယ်ပိုင်အုပ်ချုပ်ခွင့်ရဒေသ အရေးပေါ်စီမံခန့်ခွဲရေးဌာန၏တရားဝင်ဝဘ်ဆိုဒ်သည် Beihai LNG Co.,LTD တွင် 2020 ခုနှစ် နိုဝင်ဘာလ 2 ရက်နေ့တွင် ကြီးမားသောမီးလောင်ကျွမ်းမှုဖြစ်ပွားခဲ့သည့် စုံစမ်းစစ်ဆေးရေးအစီရင်ခံစာကို ထုတ်ပြန်ခဲ့သည်။ အစီရင်ခံစာအရ လူ 7 ဦးသေဆုံးပြီး 2 ဦး ပြင်းထန်စွာဒဏ်ရာရရှိခဲ့ကြောင်း၊ စီးပွားရေးဆုံးရှုံးမှုမှာ ယွမ် ၂၀.၂၉၃ သန်းဖြစ်သည်။

မတော်တဆ ဖြစ်ရတဲ့ အကြောင်းအရင်းက ချက်ချင်းပါပဲ။

ပရောဂျက်၏ ဒုတိယအဆင့်ကို အကောင်အထည်ဖော်စဉ်တွင် သီးခြားအဆို့ရှင်ကို ဖွင့်ပြီး ဖိအားနည်းသော ပြင်ပထုတ်လွှတ်မှုအ manifold အတွင်းရှိ LNG (သဘာဝဓာတ်ငွေ့ရည်) ကို ဖြတ်ပိုက်ပါးစပ်မှ ထုတ်လွှတ်ကာ LNG အက်တမ်လေထု၏ အရောအနှောများ၊ နှင့် မီးလောင်နိုင်သော စွမ်းအင်ဖြစ်နိုင်သောအခါတွင် လေသည် လောင်ကျွမ်းစေပါသည်။

သွယ်ဝိုက်သော အကြောင်းကြောင့် မတော်တဆ

မသင့်လျော်သောအဆို့ရှင်အထီးကျန်နည်းလမ်း၊ စစ်ဆေးမှုနှင့်အတည်ပြုချက်လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများနှင့်လည်ပတ်မှုလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများ၏ပြဌာန်းချက်များနှင့်အညီမဟုတ်သောကိရိယာအင်ဂျင်နီယာမှမလုံလောက်သော၊ မလုံလောက်သောအန္တရာယ်ကင်းရှင်းမှုအသိစိတ်နှင့်ထိန်းချုပ်မှုမလုံလောက်ကြောင်းအတည်ပြုခဲ့သည်၊ "သေးငယ်သောစီးပွားရေးလုပ်ငန်းပိုင်ရှင်များသည်ကြီးမားသောစာချုပ်ချုပ်ခြင်း" အလုပ်သမားထုတ်လုပ်မှုအဖွဲ့အစည်းမုဒ်ကိုပြုလုပ်သည် အန္တရာယ်ကင်းသော ထုတ်လုပ်မှုစီမံခန့်ခွဲမှုတာဝန်ကို အကောင်အထည်ဖော်ခြင်းသည် သတ်မှတ်ထားသော အနေအထားသို့ မရောက်နိုင်၊ ကန်ထရိုက်တာ စီမံခန့်ခွဲမှုသည် သတ်မှတ်ထားသော အနေအထားသို့ မရောက်နိုင်၊

စုံစမ်းစစ်ဆေးရေး အစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားပါသည်။

ထိုနေ့နံနက်တွင် တူရိယာအင်ဂျင်နီယာ Lai Xiaolin သည် နောက်ဆက်တွဲစစ်ဆေးမှုနှင့် တူရိယာချိတ်ဆက်ခြင်းလုပ်ငန်းခွင်လက်မှတ်ကို အတည်ပြုခြင်းကဲ့သို့သော လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများကို မလုပ်ဆောင်ဘဲ အင်ဂျင်နီယာဌာနသို့ ဝင်ရောက်ကာ အခြားတူရိယာအင်ဂျင်နီယာများ၏ ကြီးကြပ်မှုမရှိဘဲ တစ်ယောက်တည်း လည်ပတ်ခဲ့သည်။

11:44 မိနစ်နှင့် 48 စက္ကန့်တွင် Lai Xiaolin သည် 0301-XV-2001 valve ကို အတင်းပိတ်ရန် SIS စနစ်အား လုပ်ဆောင်ခဲ့သည်။ချက်ချင်းပင်၊ အဆို့ရှင် 0301-XV-2001 ကိုဖွင့်လိုက်ပြီး LNG သည် လေဖြန်းလာသည်။11:45 မိနစ် 00 စက္ကန့်တွင် အဆို့ရှင်သည် အပြည့်အဝပွင့်သွားပါသည်။LNG ထိုးပြီးနောက် 10 စက္ကန့်ခန့်အကြာတွင် TK-02 သိုလှောင်ကန်ရှေ့ရှိ ပလပ်ဖောင်းပေါ်တွင် မီးလောင်မှုဖြစ်ပွားခဲ့သည်။TK-02 သိုလှောင်ကန်ရှေ့ ပလပ်ဖောင်းပေါ်တွင် Liang အပါအဝင် လူ ၈ ဦး ရှိပြီး LNG ပေါက်ကွဲချိန်တွင် တိုင်ကီထိပ်တွင် Tian အပါအဝင် လူ ၁ ဦး ပါဝင်သည်။

အစီရင်ခံစာက ဆိုသည်။

ဤမတော်တဆမှုတွင် sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau သဘာဝဓာတ်ငွေ့နည်းပညာဝန်ဆောင်မှုစင်တာ၊ Beihai LNG ကုမ္ပဏီ၊ Sinopec Tenth ဆောက်လုပ်ရေး၊ Henan Hongyu၊ Sichuan Yitong၊ Sinopec Guangzhou Engineering၊ Qingdao Transocean တို့သည် တရားမဝင်နှင့် တရားမဝင်သော အခြေအနေများရှိသည်။၎င်းတို့အနက် Sinopec ၏ Zhongyuan Petroleum Bureau of Natural Gas Technical Service Center သည် ထိန်းညှိခြင်းဆိုင်ရာ အကာအကွယ်စနစ်၏ စီမံခန့်ခွဲမှုစည်းမျဉ်းများကို ချိုးဖောက်ခဲ့ပြီး စည်းမျဉ်းများနှင့်အညီ တူရိယာချိတ်ဆက်ခြင်းဆိုင်ရာ ခွင့်ပြုချက်လုပ်ထုံးလုပ်နည်းကို တင်းတင်းကျပ်ကျပ် အကောင်အထည်မဖော်ခဲ့ပေ။တူရိယာအင်ဂျင်နီယာ Lai Xiaolin သည် မသင်မနေရ သော့ခတ်ခြင်းလုပ်ငန်းကို လုပ်ဆောင်ခဲ့ပြီး အုပ်ထိန်းသူမရှိခဲ့ပေ။

ဓာတုဗေဒဆိုင်ရာ HSE ကျွမ်းကျင်သူအဖွဲ့တစ်ဖွဲ့သည် မတော်တဆမှုကို အထူးဆွေးနွေးခဲ့ကြသည်။ပညာရှင်တစ်ယောက်ချင်းစီရဲ့ ဟောပြောချက်တွေကို ကြည့်ပြီးတော့ အများကြီး သင်ယူခဲ့ရတယ်။ဤသည်မှာ ခွဲခြမ်းစိတ်ဖြာခြင်းနှင့် အကျဉ်းချုပ်ဖြစ်သည်။
၁။ အန္တရာယ်ရှိသော စွမ်းအင်ရင်းမြစ်များကို ထိရောက်စွာ သီးခြားခွဲထုတ်ခြင်းမရှိဘဲ ဤမတော်တဆမှု ဖြစ်ပွားခဲ့သည်။SIS စနစ်ရှိ ESD အရေးပေါ်ပိတ်စနစ်၏ ယုတ္တိဗေဒတွင် ပြဿနာများရှိခဲ့ပြီး မျက်မမြင်ပန်းကန်ပြားကို စုပ်ယူခြင်းသည် အခန်းကဏ္ဍတစ်ခုမှ မပါဝင်ပါ။ပို၍အရေးကြီးသည်မှာ၊ "စနစ်" ကိုအလွန်အကျွံမယုံကြည်ပါနှင့်၊ မည်သည့်စနစ်မဆိုကျရှုံးနိုင်ခြေရှိသည်။LOTOTO (လော့ခ်ချခြင်း/ tagout/ စမ်းသပ်ခြင်း)ဖြစ်နိုင်လျှင် ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ချိတ်ဆက်မှု။အဆင့်တိုင်းရှိ စီမံခန့်ခွဲရေးဝန်ထမ်းများ၏ အခွင့်အာဏာနှင့် တာဝန်အရ အတည်ပြုခြင်းနှင့် အတည်ပြုခြင်းတို့ကို ပြုလုပ်ရမည်။

2. အန္တရာယ်ရှိသောလုပ်ငန်းဆောင်ရွက်ရန်အတွက် ထိရောက်သောခွင့်ပြုချက်လုပ်ငန်းစဉ်မရှိပါ၊ အလုပ်မစမီ အလုပ်ဘေးကင်းရေးအကဲဖြတ်မှု (JSA) ကို မဆောင်ရွက်ပါ။အန္တရာယ်ရှိသော လုပ်ငန်းဆောင်ရွက်မှုများအတွက် တင်းကျပ်သော စစ်ဆေးမှုနှင့် ခွင့်ပြုချက်လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများအရ၊ လျှောက်ထားသူနှင့် ကြီးကြပ်ရေးမှူးသည် လုပ်ငန်းမစမီ ဘေးကင်းရေး အကဲဖြတ်ချက်ကို တင်းတင်းကျပ်ကျပ် အကောင်အထည်ဖော်သင့်ပြီး အတည်ပြုချက်မရယူမီ အတည်ပြုရန်အတွက် ဆိုက်ကို သွားသင့်သည်။

3. မတော်တဆမှု စုံစမ်းစစ်ဆေးရေး အစီရင်ခံစာသည် အလွန်သတိထားပုံရပြီး အချက်များနှင့် မိနစ်များပင် ရှင်းလင်းနေသည်- ည 11:20 တွင် တိုင်ကီအနီးရှိ တစ်ဖက်ကို ဖြတ်တောက်ပြီး 11:40 တွင် ကိရိယာကို ကိုင်တွယ်ရန် အဘယ်ကြောင့် တိုက်တွန်းရသနည်း။ အလုပ်လက်မှတ်ကို ချိတ်ထားသလား။ဒုတိယ၊ ဤအဆို့ရှင်သည် အရည်နိမ့်အဆင့်ဖြတ်ထားသော အဆို့ရှင်ဖြစ်သင့်သည်။ဘယ်အချိန်နဲ့ ဘယ်လိုပိတ်တာလဲ။valve ပိတ်တာကို နားမလည်တဲ့လူ တော်တော်များများက valve ကို ပြန်ပိတ်ဖို့ အင်ဂျင်နီယာကို တိုက်တွန်းခဲ့ပါတယ်။အသေးစိတ်မေးခွန်းတွေ အများကြီးရှိပေမယ့် အာရုံစူးစိုက်မှု မရှိသလို စာကြောင်းလည်း မရှိပါဘူး။နားလည်ရခက်ပါတယ်။