ဓာတုဗေဒဆိုင်ရာ မတော်တဆမှု စုံစမ်းစစ်ဆေးရေး အစီရင်ခံစာ

ဓာတုဗေဒဆိုင်ရာ မတော်တဆမှု စုံစမ်းစစ်ဆေးရေး အစီရင်ခံစာ

ကွမ်ရှီးကျွမ်းကိုယ်ပိုင်အုပ်ချုပ်ခွင့်ရဒေသ အရေးပေါ်စီမံခန့်ခွဲရေးဌာန၏ တရားဝင်ဝက်ဘ်ဆိုက်သည် ၂၀၂၀ ခုနှစ်၊ နိုဝင်ဘာလ ၂ ရက်နေ့တွင် Beihai LNG Co., LTD တွင် ဖြစ်ပွားခဲ့သော ကြီးမားသောမီးလောင်မှုနှင့်ပတ်သက်၍ စုံစမ်းစစ်ဆေးရေးအစီရင်ခံစာကို ထုတ်ပြန်ခဲ့သည်။ အစီရင်ခံစာအရ လူ ၇ ဦး သေဆုံးပြီး ၂ ဦး ပြင်းထန်စွာ ဒဏ်ရာရရှိခဲ့ပြီး တိုက်ရိုက်စီးပွားရေးဆုံးရှုံးမှုမှာ ယွမ် ၂၀.၂၉၃ သန်း ရှိခဲ့သည်။

မတော်တဆမှု၏ ချက်ချင်းအကြောင်းရင်း

စီမံကိန်း၏ ဒုတိယအဆင့် အကောင်အထည်ဖော်စဉ်အတွင်း၊ အထီးကျန်အဆို့ရှင်ကို ဖွင့်လှစ်ပြီး ဖိအားနည်းသော ပြင်ပဂီယာပိုက်လိုင်းရှိ LNG (အရည်ပျော်သဘာဝဓာတ်ငွေ့) ကို ဖြတ်တောက်ထားသော ပိုက်ပေါက်မှ ထုတ်လွှတ်ပြီး LNG အမှုန်အမွှားများပါဝင်သော လေနှင့် လေ ရောစပ်မှုသည် မီးညှိနိုင်သော စွမ်းအင်ရသည့်အခါတွင် လောင်ကျွမ်းမှုကို ဖြစ်ပေါ်စေသည်။

မတော်တဆမှု၏ သွယ်ဝိုက်သောအကြောင်းရင်း

မသင့်လျော်သော အဆို့ရှင်ခွဲထုတ်နည်းလမ်း၊ ကိရိယာအင်ဂျင်နီယာသည် စစ်ဆေးခြင်းနှင့် အတည်ပြုခြင်းလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများနှင့် လည်ပတ်မှုလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများအတွက် ကိရိယာချိတ်ဆက်မှု၏ ပြဋ္ဌာန်းချက်များနှင့် မကိုက်ညီခြင်း၊ ပူပြင်းသောအလုပ်ခွင်အခြေအနေများသည် မလုံလောက်ကြောင်း၊ ဘေးကင်းရေးအန္တရာယ်သတိနှင့် ထိန်းချုပ်မှု မလုံလောက်ကြောင်း၊ “အသေးစားစီးပွားရေးလုပ်ငန်းရှင်ကြီးများ၏ ကန်ထရိုက်တာ” အလုပ်သမားထုတ်လုပ်မှုအဖွဲ့အစည်းပုံစံသည် ဘေးကင်းသောထုတ်လုပ်မှုစီမံခန့်ခွဲမှုတာဝန်ဝတ္တရားကို အကောင်အထည်ဖော်ခြင်းသည် သတ်မှတ်ထားသောရာထူးသို့ မရောက်ရှိကြောင်း၊ ကန်ထရိုက်တာစီမံခန့်ခွဲမှုသည် သတ်မှတ်ထားသောရာထူးသို့ မရောက်ရှိကြောင်း စသည်တို့ကို ဖြစ်စေသည်။

စုံစမ်းစစ်ဆေးရေးအစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားသည့်အတိုင်း

ထိုနေ့နံနက်တွင် တူရိယာအင်ဂျင်နီယာ Lai Xiaolin သည် နောက်ဆက်တွဲစစ်ဆေးမှုနှင့် တူရိယာအပြန်အလှန်ချိတ်ဆက်ထားသော အလုပ်လက်မှတ်ကို အတည်ပြုခြင်းကဲ့သို့သော လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများကို မလုပ်ဆောင်ဘဲ အင်ဂျင်နီယာစခန်းသို့ ဝင်ရောက်ကာ အခြားတူရိယာအင်ဂျင်နီယာများ၏ ကြီးကြပ်မှုမရှိဘဲ တစ်ယောက်တည်း လုပ်ဆောင်ခဲ့သည်။

၁၁:၄၄ မိနစ် ၄၈ စက္ကန့်တွင် Lai Xiaolin သည် SIS စနစ်ကို အသုံးပြု၍ အဆို့ရှင် 0301-XV-2001 ကို အတင်းပိတ်ခဲ့သည်။ ချက်ချင်းပင် အဆို့ရှင် 0301-XV-2001 ပွင့်သွားပြီး LNG ကို စတင်ဖြန်းခဲ့သည်။ ၁၁:၄၅ မိနစ် ၀၀ စက္ကန့်တွင် အဆို့ရှင် အပြည့်အဝ ပွင့်သွားသည်။ LNG ထိုးသွင်းပြီး ၁၀ စက္ကန့်ခန့်အကြာတွင် TK-02 သိုလှောင်ကန်ရှေ့ရှိ ပလက်ဖောင်းတွင် မီးလောင်မှု ဖြစ်ပွားခဲ့သည်။ TK-02 သိုလှောင်ကန်ရှေ့ရှိ ပလက်ဖောင်းတွင် Liang အပါအဝင် လူ ၈ ဦးနှင့် တိုင်ကီ၏အပေါ်ဘက်တွင် Tian အပါအဝင် ၁ ဦး LNG မီးလောင်ပေါက်ကွဲခဲ့သည်။

အစီရင်ခံစာက ဆိုပါတယ်

ဤမတော်တဆမှုတွင် sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau natural Gas Technology service Center၊ Beihai LNG Company၊ Sinopec Tenth Construction၊ Henan Hongyu၊ Sichuan Yitong၊ Sinopec Guangzhou Engineering၊ Qingdao Transocean တို့တွင် တရားမဝင် အခြေအနေများနှင့် ရင်ဆိုင်နေရသည်။ ၎င်းတို့အနက် Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec ၏ Natural Gas Technical Service Center သည် instrument interlocking protection system ၏ စီမံခန့်ခွဲမှုစည်းမျဉ်းများကို ချိုးဖောက်ခဲ့ပြီး စည်းမျဉ်းများနှင့်အညီ instrument interlocking ၏ အတည်ပြုချက်လုပ်ထုံးလုပ်နည်းကို တင်းကြပ်စွာ မလုပ်ဆောင်ခဲ့ပါ။ instrument engineer Lai Xiaolin သည် interlocking operation ticket အတည်ပြုချက်မပြီးမီ မဖြစ်မနေ interlocking operation ကို ပြုလုပ်ခဲ့ပြီး အုပ်ထိန်းသူလည်း မရှိပါ။

ဓာတုဗေဒဆိုင်ရာ HSE ကျွမ်းကျင်သူအဖွဲ့တစ်ဖွဲ့က မတော်တဆမှုအကြောင်းကို အထူးဆွေးနွေးခဲ့ကြပါတယ်။ ကျွမ်းကျင်သူတစ်ဦးချင်းစီရဲ့ မိန့်ခွန်းတွေကို ကြည့်ပြီးတဲ့အခါ ကျွန်တော် အများကြီး သင်ယူခဲ့ရပါတယ်။ ခွဲခြမ်းစိတ်ဖြာချက်နဲ့ အကျဉ်းချုပ်ကတော့ အောက်ပါအတိုင်းပါ။
၁။ ဤမတော်တဆမှုသည် အန္တရာယ်ရှိသော စွမ်းအင်အရင်းအမြစ်များကို ထိရောက်စွာ သီးခြားခွဲထုတ်ခြင်းမရှိဘဲ ဖြစ်ပွားခဲ့သည်။ SIS စနစ်တွင် ESD အရေးပေါ်ပိတ်ခြင်းစနစ်၏ ယုတ္တိဗေဒတွင် ပြဿနာများရှိခဲ့ပြီး၊ မျက်ကွယ်ပြားစုပ်ယူခြင်းသည်လည်း အခန်းကဏ္ဍမှ ပါဝင်ရန် ပျက်ကွက်ခဲ့သည်။ ပိုအရေးကြီးသည်မှာ “စနစ်ကို” အလွန်အကျွံ မယုံကြည်ပါနှင့်၊ မည်သည့်စနစ်မဆို ပျက်ကွက်နိုင်ခြေရှိသည်။LOTOTO (လော့ချ/တဂ်အောက်/စမ်းသပ်)ဖြစ်နိုင်သည့်နေရာတွင် ရုပ်ပိုင်းဆိုင်ရာ ချိတ်ဆက်မှုဖြင့်။ အတည်ပြုခြင်းနှင့် ခွင့်ပြုချက်ကို အဆင့်အားလုံးရှိ စီမံခန့်ခွဲမှုဝန်ထမ်းများ၏ အခွင့်အာဏာနှင့် တာဝန်ဝတ္တရားများအရ ပြုလုပ်ရမည်။

၂။ အန္တရာယ်ရှိသောအလုပ်များကိုလုပ်ဆောင်ရန် ထိရောက်သောခွင့်ပြုချက်လုပ်ထုံးလုပ်နည်းမရှိခဲ့ဘဲ အလုပ်မစတင်မီ အလုပ်မစတင်မီ ဘေးကင်းရေးအကဲဖြတ်ချက် (JSA) ကို မပြုလုပ်ခဲ့ပါ။ အန္တရာယ်ရှိသောလုပ်ငန်းများအတွက် တင်းကျပ်သောစစ်ဆေးမှုနှင့် ခွင့်ပြုချက်လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများအရ လျှောက်ထားသူနှင့် ကြီးကြပ်ရေးမှူးသည် လုပ်ငန်းမစတင်မီ ဘေးကင်းရေးအကဲဖြတ်ချက်ကို တင်းကြပ်စွာလိုက်နာသင့်ပြီး ခွင့်ပြုချက်ကို ခွင့်ပြုချက်မပြုလုပ်မီ လုပ်ငန်းခွင်သို့ အတည်ပြုချက်ပေးပို့သင့်သည်။

၃။ မတော်တဆမှု စုံစမ်းစစ်ဆေးရေး အစီရင်ခံစာက အလွန်ဂရုတစိုက်ရှိပုံရပြီး ရမှတ်များနှင့် မိနစ်များပင် အလွန်ရှင်းလင်းပါသည်။ ၁၁:၂၀ နာရီတွင် တိုင်ကီအနီးရှိ ဘေးတစ်ဖက်ကို ဖြတ်တောက်ထားပြီး ၁၁:၄၀ နာရီတွင် တူရိယာ အပြန်အလှန်ချိတ်ဆက်ထားသော အလုပ်လက်မှတ်ကို ကိုင်တွယ်ရန် အဘယ်ကြောင့် တိုက်တွန်းရသနည်း။ ဒုတိယအချက်အနေဖြင့် ဤအဆို့ရှင်သည် အရည်အဆင့်နိမ့်သော ဖြတ်တောက်သည့်အဆို့ရှင် ဖြစ်သင့်သည်။ ၎င်းကို မည်သည့်အချိန်တွင် မည်သို့ပိတ်ခဲ့သနည်း။ အင်ဂျင်နီယာအား အဆို့ရှင်ကို ပြန်ပိတ်ရန် တိုက်တွန်းရန် အဆို့ရှင်ပိတ်သွားသည်ကို လူအများစု နားမလည်ကြပါ။ အသေးစိတ်အချက်အလက်များနှင့်ပတ်သက်သည့် မေးခွန်းများစွာရှိသော်လည်း အာရုံစူးစိုက်မှုမရှိ၊ ချည်မျှင်မရှိပါ။ နားလည်ရန်ခက်ခဲပါသည်။