ပိတ်ဆို့မှုလုပ်ငန်းစဉ်ကို လျစ်လျူရှုထားခြင်းကြောင့် အမှားတစ်ခုတည်းကြောင့် မပြုပြင်နိုင်သော ကြေကွဲဖွယ်ဖြစ်ရပ်တစ်ခု ဖြစ်ပေါ်လာခဲ့သည်။

လော့ခ်ချခြင်းလုပ်ငန်းစဉ်ကို ချန်လှပ်ထားခြင်းဖြင့် အမှားတစ်ခုတည်းကြောင့်ပင် ပြန်လည်ပြင်ဆင်၍မရသော ကြေကွဲဖွယ်ဖြစ်ရပ်တစ်ခု ဖြစ်ပေါ်လာခဲ့သည်။
၂၀၂၅ ခုနှစ်၊ နိုဝင်ဘာလ ၂၆ ရက်နေ့ နံနက် ၃:၅၀ နာရီတွင် လုပ်ငန်းရှိ ၁၃၀၀ တန် အလိုအလျောက် တံဆိပ်တုံးထု ထုတ်လုပ်မှုလိုင်းတွင် ပိတ်ဆို့မှု ချို့ယွင်းချက်တစ်ခု ကြုံတွေ့ခဲ့ရသည်။ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးလုပ်သား Jiang သည် မှိုများကို သန့်ရှင်းရေးလုပ်ပြီး အမှားပြင်ဆင်ရန် စက်ပစ္စည်းများထဲသို့ ဝင်ရောက်ခဲ့သည်။ အမျိုးသားဘေးကင်းရေး ထုတ်လုပ်မှုစည်းမျဉ်းများနှင့် လုပ်ငန်း၏ အတွင်းပိုင်းဘေးကင်းရေးစနစ်အရ စက်ပစ္စည်းပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုသည် LOTO Lockout tagout လုပ်ငန်းစဉ်ကို အပြည့်အဝလိုက်နာရမည်- အဓိကပါဝါထောက်ပံ့မှုကို ဖြတ်တောက်ခြင်း၊ စွမ်းအင်ရင်းမြစ်ကို ဖြုတ်ခြင်း၊ သတိပေးတံဆိပ်များ ချိတ်ဆွဲခြင်း၊ လုပ်ငန်းလည်ပတ်နေသော ဝန်ထမ်းများသည် ကိုယ်ရေးကိုယ်တာဘေးကင်းရေးသော့များကိုသာ တပ်ဆင်ခြင်း၊ စက်ပစ္စည်း၏ ကျန်ရှိနေသောဖိအားကို လွှတ်ခြင်းနှင့် ထို့နောက် ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုလုပ်ငန်းများကို ဆောင်ရွက်ရမည်။
သို့သော်၊ လုပ်ငန်းခွင်ရှိအဖွဲ့ဝင်များသည် ယေဘုယျအားဖြင့် ကံကောင်းထောက်မစွာပင် သဘောထားရှိကြပြီး လုပ်ငန်းခွင်ရှိ အရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်ကို နှိပ်ရုံသာ၊ အဓိကပါဝါထောက်ပံ့မှုကို မဖြုတ်ဘဲ၊ သော့ခတ်ခြင်း၊ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုသတိပေးဆိုင်းဘုတ်ချိတ်ဆွဲခြင်းနှင့် LOTO ဘေးကင်းရေးသော့ခလောက်များ၊ တိုးချဲ့သော့ချိတ်များ သို့မဟုတ် စီမံခန့်ခွဲမှုသော့စခန်းကိရိယာများကို အသုံးမပြုဘဲသာ လုပ်ဆောင်ခဲ့ကြသည်။ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုသည် တစ်နာရီကြာခဲ့ပြီး နံနက် ၄:၄၅ နာရီတွင် ထုတ်လုပ်မှုလိုင်းကြီးကြပ်ရေးမှူး Zhou သည် အဓိကအရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်ကို ပြန်လည်သတ်မှတ်ပြီး စက်ကိရိယာကို ယာယီမစတင်ရန် အော်ပရေတာအား နှုတ်ဖြင့် အသိပေးခဲ့သည်။ အလုပ်ရုံစက်ပစ္စည်းများ၏ ဆူညံသံနှင့် လုပ်ငန်းခွင်ဆက်သွယ်ရေးကို ပိတ်ဆို့ခြင်းကြောင့် အော်ပရေတာသည် ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုပြီးစီးပြီဟု မှားယွင်းစွာဆုံးဖြတ်ပြီး စက်ကိရိယာဘေးကင်းရေးတံခါးကို တိုက်ရိုက်ပိတ်ကာ တံဆိပ်တုံးထုတ်လုပ်မှုလိုင်းကို စတင်ခဲ့သည်။
ဤအချိန်တွင် Jiang သည် စက်ကိရိယာ၏ မှိုလည်ပတ်မှုနေရာတွင် ရှိနေဆဲဖြစ်သည်။ စက်ကိရိယာသည် မှိုကို ချက်ချင်းပိတ်လိုက်ပြီး ကြီးမားသော ညှစ်အားကို ဖြစ်ပေါ်စေသည်။ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ထမ်းများသည် ထွက်ခွာရန် အချိန်မရှိခဲ့ဘဲ အခင်းဖြစ်ပွားရာနေရာတွင် ပြင်းထန်သော စက်ပိုင်းဆိုင်ရာ ဖိသိပ်မှုကို ခံစားခဲ့ရသည်။ ကယ်ဆယ်ရေးသမား ၁၂၀ ဦး ရောက်ရှိလာပြီးနောက် ၎င်းတို့သည် ကြိုးပမ်းအားထုတ်မှုများရှိနေသော်လည်း သေဆုံးသွားကြောင်း အတည်ပြုခဲ့သည်။
နက်ရှိုင်းသော ခွဲခြမ်းစိတ်ဖြာမှု- အဓိက LOTO စီမံခန့်ခွဲမှု အားနည်းချက်လေးခု ပေါင်းစပ်သွားသဖြင့် ဘေးကင်းရေးကာကွယ်ရေးမျဉ်း လုံးဝပျောက်ဆုံးသွားခဲ့သည်။
စုံစမ်းစစ်ဆေးရေးအဖွဲ့သည် ကွင်းဆင်းစုံစမ်းစစ်ဆေးမှုများ ပြုလုပ်ခဲ့ပြီး ဗီဒီယိုမှတ်တမ်းများကို စောင့်ကြည့်ခဲ့ကာ ဝန်ထမ်းများကို မေးမြန်းခဲ့ပြီး မတော်တဆမှုတွင် အဆင့်များစွာရှိသော ချိုးဖောက်မှုများကို ခွဲခြားသတ်မှတ်ခဲ့ပြီး လုပ်ငန်း၏ LOTO Lockout tagout စနစ်၏ စနစ်တကျပျက်ကွက်မှုကို ညွှန်ပြခဲ့သည်။
ဝန်ထမ်းများ၏ ဘေးကင်းရေးဆိုင်ရာ အသိပညာ ချို့တဲ့နေပြီး LOTO ၏ အဓိကအဆင့်များကို ပုံမှန်အားဖြင့် လျစ်လျူရှုထားလေ့ရှိသည်။
အဖွဲ့သည် “အရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်ကိုသာ နှိပ်ပြီး LOTO tagout မသုံးဘဲ” ချိုးဖောက်သည့်အကျင့်ကို ကြာမြင့်စွာကတည်းက မွေးမြူထားခဲ့သည်။ ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ထမ်းများက ယေဘုယျအားဖြင့် ချို့ယွင်းချက်ကို ယာယီသန့်ရှင်းရေးလုပ်ခြင်းသည် လေးလံသော သော့ခတ်ခြင်းလုပ်ငန်းစဉ် မလိုအပ်ဟု ယုံကြည်ကြပြီး အရေးပေါ်ရပ်တန့်ခလုတ်သည် ပါဝါထောက်ပံ့မှုကို ယာယီဖြတ်တောက်လိုက်ရုံသာဖြစ်ကြောင်း၊ အဓိကဆားကစ်သည် စွမ်းအင်ရှိနေသေးကြောင်းနှင့် မတော်တဆစတင်မှုအန္တရာယ်ရှိကြောင်း မသိရှိကြပေ။ အလုပ်ရုံသည် စံသတ်မှတ်ထားသော Management Lockout Station (ဗဟိုသော့စီမံခန့်ခွဲမှုစခန်း)၊ ဘေးကင်းရေးသော့ခလောက်များ၊ လူများစွာဆန့်သော တိုးချဲ့သော့ချိတ်များနှင့် သတိပေးတံဆိပ်များကို ကျပန်းပုံထားခြင်းကြောင့် ဝန်ထမ်းများ ဝင်ရောက်ရန်အဆင်မပြေဖြစ်စေပြီး လုပ်ငန်းလည်ပတ်မှုချိုးဖောက်မှုကို ပိုမိုအားပေးအားမြှောက်ပြုသည်။
လုပ်ငန်း၏ LOTO စီမံခန့်ခွဲမှုစနစ်ကို စာရွက်ပေါ်တွင် အကောင်အထည်ဖော်ခဲ့သည်။
လုပ်ငန်းသည် စွမ်းအင်ခွဲထုတ်ခြင်းလုပ်ငန်းလည်ပတ်မှုလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများကို ရေးသားထားသော်လည်း ပစ္စည်းတစ်ခုစီအတွက် သီးသန့်သော့ခတ်အမှတ်များကို ပိုင်းခြားမထားခြင်း၊ extension lock hooks၊ circuit breaker locks နှင့် stamping machines အတွက် valve locks ကဲ့သို့သော ကိုက်ညီသည့် LOTO ကိရိယာများကို လုံလောက်စွာ မပံ့ပိုးပေးနိုင်ခဲ့ခြင်း၊ fixed lock storage workstation မရှိခြင်း၊ safety locks အရေအတွက် မလုံလောက်ခြင်း၊ လူအများအပြား ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုပြုလုပ်နေချိန်တွင် interlocking extension lock hook မရှိခြင်း၊ တစ်ယောက်တည်း သော့ခတ်ခြင်းနှင့် joint locking များကို မရရှိနိုင်ခြင်းတို့ကြောင့် တစ်ယောက်တည်း သော့ခတ်ခြင်းနှင့် joint locking များကို မရရှိနိုင်ခဲ့ပါ။
ဘေးကင်းရေးသင်တန်းနှင့် လုပ်ငန်းခွင်အတွင်း ကြီးကြပ်မှု လုံးဝမရှိပါ။
ဝန်ထမ်းအသစ်နှင့် ဝန်ထမ်းဟောင်းများအတွက် အထူး LOTO လေ့ကျင့်မှုသည် လျှပ်စစ်ပတ်လမ်းကို ရပ်တန့်ခြင်း၊ သီးခြားခွဲထားခြင်း၊ သော့ခတ်ခြင်း နှင့် အတည်ပြုခြင်းတို့ကို လက်တွေ့လေ့ကျင့်ခြင်းမရှိဘဲ ထုံးစံတစ်ခုသာဖြစ်သည်။ ညဆိုင်းပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုအတွင်း အချိန်ပြည့်ဘေးကင်းရေးကြီးကြပ်ရေးမှူးတစ်ဦးကိုမျှ စီစဉ်ပေးခြင်းမရှိခဲ့ဘဲ အဖွဲ့များအကြား ပေါင်းစည်းပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုအတည်ပြုယန္တရားမရှိခဲ့ဘဲ လုပ်ငန်းလည်ပတ်မှုဆိုင်ရာ အချက်အလက်များကို နှုတ်ဖြင့်သာ ပေးပို့ခဲ့ပြီး သတင်းအချက်အလက် သွေဖည်မှုများ ဖြစ်ပေါ်စေနိုင်သည်။
နေ့စဉ်ဘေးကင်းရေးစစ်ဆေးမှုများသည် LOTO ချိုးဖောက်မှုအန္တရာယ်များကို စစ်ဆေးခြင်းမပြုခဲ့ပါ။
အလုပ်ရုံဘေးကင်းရေးစစ်ဆေးမှုသည် စက်ပစ္စည်းစွမ်းရည်ကိုသာ အာရုံစိုက်ပြီး ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုလုပ်ငန်းများတွင် သော့ခတ်ခြင်းအကောင်အထည်ဖော်မှုကို ဘယ်သောအခါမှ စစ်ဆေးခြင်းမရှိပါ။ ရေရှည်မလုံခြုံသော ပြုပြင်ထိန်းသိမ်းမှုနှင့် ဘေးကင်းရေးကာကွယ်မှုကို ကျော်လွှားခြင်းကဲ့သို့သော ပြင်းထန်သောချိုးဖောက်မှုများအတွက် ၎င်းတို့ကို ရပ်တန့်ခြင်း သို့မဟုတ် အကဲဖြတ်ခြင်းမပြုခဲ့ဘဲ အချိန်ကြာလာသည်နှင့်အမျှ အဓိကဘေးကင်းရေးမမြင်နိုင်သောနေရာတစ်ခု ဖြစ်ပေါ်လာခဲ့သည်။